   |
|
 |
ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О РАНЕ И ЕЕ ЗАЖИВЛЕНИИ
Все повреждения человеческого тела могут быть подразделены на закрытые, т. е. такие, где наружные покровы, кожа или слизистая оболочка, остаются неповрежденными, и открытые, или раны, характерной особенностью которых является именно повреждение наружных покровов кожи или слизистых оболочек.
Такое подразделение вызывается главным образом тем, что неповрежденные покровы защищают поврежденный участок от попадания туда инфекционного начала и тем обеспечивают неосложненное течение закрытых повреждений. Раны же в первую очередь оказываются угрожаемыми со стороны внедрения инфекции как в самый момент ранения, так и после него, а потому для своего неосложненного течения требуют особых защитных мероприятий. Поэтому первоначальная помощь и лечение ран принципиально отличаются от лечения закрытых повреждений. Правда, не так уже редко приходится наблюдать и инфицирование закрытых повреждений, но инфекция при этом проникает в поврежденный участок не извне, а через кровеносные или лимфатические пути из различных очагов инфекции, либо естественно находящихся в организме (например желудочно-кишечный канал), либо возникающих в нем вследствие патологических условий (например наличие скрытого абсцесса, лимфаденита и т. п.). Однако такого рода осложнения не типичны для закрытых повреждений и в случае их возникновения как бы превращают закрытое повреждение в открытое, т. е. в инфицированную рану.
Наличие или отсутствие инфекции при повреждении сказывается не только на ходе процесса заживления раны, но и на его продолжительности и на конечном исходе. Всякое инфицированное осложнение является уже комбинированным заболеванием, в котором инфекция, как особое заболевание, наслаивается на повреждение. При наличии инфекции весь характер хирурги ческих воздействий изменяется, и задача заключается в том, чтобы превратить сложное заболевание в более простое, устранив в первую очередь осложняющую инфекцию, чтобы затем способствовать заживлению самого повреждения.
Наряду с повреждением покровов всего организма термином „рана" определяется также механическое (травматическое) повреждение отдельного органа (например говорят о ране печени, селезенки и т. п. даже при неповрежденной брюшной стенке, если покров самих этих органов представляется поврежденным).
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
Для определения характера повреждения, его предсказания и метода лечения необходимо установить особенности каждой данной раны.
В зависимости от глубины, на которую проникает ранящее оружие, различаются раны глубокие и поверхностные.
При глубоких ранах повреждаются различные ткани (мышцы, сухожилия, кости). Вследствие этого рана представляется сложной. Характер повреждения при этом бывает весьма различен, что зависит от свойств данных тканей и ранящего оружия. Ранящий снаряд, проникая в глубину, причиняет большие или меньшие повреждения и может пройти через одну или через несколько областей тела. Путь, по которому проходит снаряд, называется раневым каналом. Он может проникать в полости тела, может оканчиваться в тканях слепо или иметь выходное отверстие, соответственно месту выхода снаряда, пронизывая насквозь целую область тела от входного отверстия до выходного. Совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия включительно и называется ранением.
Основная особенность раны и, следовательно, ранения, среди других повреждений тела, состоит в нарушении целости покровов, вследствие чего создаются ворота для проникания инфекции.
В зависимости от того, благоприятную или неблагоприятную почву для своего развития находит себе здесь инфекция, возникают существенные различия в заживлении ран. Почва эта определяется как характером самого ранения, так и особенностями всего организма и местной восприимчивостью поврежденных тканей к инфекции.
Отсюда следует, что для клинических целей и единства понимания течения ран и их лечения необходима классификация по определенным признакам.
Классификации, объединяющей все признаки и удовлетворяющей требованиям клиники, не существует. Нельзя искать в классификации ран точных практических указаний для оперативного вмешательства или для отказа от него; такими показаниями всегда должны служить клинические признаки, характеризующие состояние раненого и ранения во всей их совокупности. Следовательно требуется не только характеристика раны, но и точные, исчерпывающие анатомические обозначения диагноза ранения, т. е. диагноз повреждения в целом. Единая классификация ран и ранений совершенно необходима для успешности организации помощи в военной обстановке, где в массовой работе приобретают особое значение качество диагностической сортировки и быстрота ориентации врача в состоянии раненого.
Поэтому необходимо рассмотреть рану и ранение по признакам ранящего оружия, характера раны, поврежденных тканей и органов, с характеристикой действия на них снарядов, особенностей ранения и области ранения.
Различают раны резаные, рубленые, колотые, ушибленные , размозженные, рваные, укушенные и огнестрельные.
Следует заметить, что разделение ран на огнестрельные, на причиненные холодным оружием и пр. имеет только общее значение, ибо диагноз „огнестрельная рана* по существу ничего не дает, так как не определяет даже рода ранящего оружия. Между тем это имеет существенное значение не только с хирургической точки зрения. Для строевого командования важно знать, какой вид оружия применяется противником и приносит наиболее частые и наиболее тяжелые санитарные потери.
Несомненно, что, как правило, ранения, нанесенные осколками снарядов, представляются наиболее тяжелыми. Однако это положение не может быть принято без оговорок. Осколки ручных гранат, причиняя множество легких ранений, не всегда дают тяжелые раны. В некоторых случаях они дают значительно меньшие разрушения, чем винтовочная пуля. Особенно это касается ранений головы, груди и живота, при которых осколок нередко не пробивает стенки полости или, проникая в нее, теряет свою живую силу и, поранив какой-либо орган в данной полости, застревает в нем. В то же время винтовочная пуля, проникая в полость, обычно пронизывает ее и причиняет повреждения многим органам. Кроме того надо принять во внимание, что в условиях боя в лесу или в горах пуля, рикошетируя, деформируется и причиняет ранения, мало отличающиеся от осколочных. Ранения осколками артиллерийских снарядов и авиабомб относятся к числу наиболее тяжелых. Осколки неправильной формы и иногда значительных размеров, обладая большой живой силой, не только причиняют большие разрушения тканям, размозжая и разрывая их, но и увлекают за собой в раневой канал клочья одежды, куски земли и т. д.»
По роду ранящего оружия с чисто хирургической точки зрения следует различать ранения пулевые, осколочные, холодным оружием и прочими механическими средствами. Однако, по упомянутым выше соображениям, группу .осколочных ран", когда это представляется возможным, следует детализировать: осколком от снаряда, от саперной мины, мины из миномета, ручной гранаты, авиабомбы.
Как было указано, характер ранящего оружия не всегда определяет характер раны и ранения. Поэтому в каждом данном случае надо иметь в виду классификацию по характеру раны: рана точечная (не рваная), рваная, рвано-размозженная.
Рана точечная чаще причиняется пулей, обладающей большой живой силой и следовательно — пробивной способностью. В этих условиях входное и выходное отверстия бывают небольшие, с гладкими краями, отверстие (рана) имеет круглую или овальную форму и входное по диаметру может быть равно выходному. Нередко в этих случаях и на протяжении всего раневого канала нет значительных нарушений тканей и органов. Это может наблюдаться и при ранении мелкими осколками от снарядов или шрапнельными пулями. Однако вид ран у входного или выходного отверстий не всегда соответствует всем количественным и качественным разрушениям, которые причинены снарядом на протяжении раневого канала. Это зависит не только от формы и веса ранящего снаряда, но и от живой силы, которой он обладает в момент прохождения через ткани, от различного действия (которое оказывает тот или иной снаряд на различные ткани), т. е. от сопротивления тканей, и от угла, под которым снаряд проникает в ткани. Кожа отличается своей эластичностью, тем более выраженной, чем больше развита мускулатура и подкожная клетчатка данной области. Благодаря этому обстоятельству кожа оказывает большое сопротивление, тогда как подлежащая клетчатка подвергается раздавливанию и размозжению под значительно меньшим насилием.
Известны случаи так называемого отслаивания кожи, когда, при скользящем ударе снаряда, кожа остается неповрежденной, а клетчатка оказывается размозженной и между кожей и фасцией образуется карман, выполненный лимфой, вытекшей из поврежденных лимфатических путей.
Фасция и мышцы оказывают большее сопротивление снаряду, чем клетчатка. Если фасция плотна, а подлежащая мускулатура хорошо выражена, ранящий снаряд (пуля и даже осколок небольших размеров), обладая большой живой силой, пробивает фасцию в виде щели, вытянутой по ходу волокон фасции. Осколки больших размеров разрывают фасцию в виде лоскутов, но всегда разрушения фасций по площади бывают менее обширны, чем разрушения подлежащих мышц. Эти последние, если речь не идет о мускулатуре, богатой прослойками соединительной ткани, или о сухожильной части мышц, оказывают меньшее сопротивление разрушительной силе снарядов, особенно если мышцы были в расслабленном состоянии, а ранение нанесено в зоне так называемого разрывного (до 500 шагов) или ушибающего действия пули (от 2 до 4 тыс. метров). Мышцы, менее плотные, чем фасциальные оболочки, образующие для них прочный футляр, испытывают гидродинамическое действие снаряда, тем большее, чем больше масса снаряда и его скорость. Отсюда очевидно, что осколки снарядов, имеющие неправильную форму и относительно большую массу, даже при относительно малой скорости полета, обладают большой живой силой и причиняют значительные разрушения в мышцах. В действительности осколки снарядов, например бризантных, обладают большой начальной скоростью -до 2 тыс. м\сек, тогда как начальная скорость винтовочной пули - до 1 тыс м\сек. Гидродинамическое действие снарядов особенно проявляется при ранениях полостей тела или органов, содержащих жидкости (желудочки мозга, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь), и паренхиматозных органов. Весьма сходные с осколочными ранения причиняют так называемые „вторичные снаряды". При интенсивном артиллерийском огне, особенно на укрепленных позициях в лесах и горах, ранения эти не так редки. Отскакивающие при разрывах снарядов куски дерева, бетона, камня и пр. приобретают значительную скорость, действуют на ткани так же, как и осколки снарядов, но несут в себе, пожалуй, еще большие опасности инфекции, в частности анаэробной. Пулевые ранения, особенно если они наносятся в зоне от 1 до 2 тыс. метров и если пуля не деформирована, сопровождаются, следовательно, меньшими разрушениями тканей вообще и мышц в частности. Таким образом размеры входного отверстия (если только снаряд не вырывает тканей вообще, в том числе и кожных покровов) не всегда указывают на степень разрушения глубоких тканей. Рана кожи, в силу эластичности последней, иногда оказывается меньше, чем диаметр ранящего снаряда; также и размер отверстия в фасции еще не характеризует тех изменений, которые причинены мышцам. Снаряд, проникающий в глубь тканей, особенно осколок, выносит перед собой ткани в тем большей массе, чем более плотные ткани встречаются на его пути. Кость в таком случае играет роль вторичного снаряда, вернее — нескольких снарядов, так как нередко переломы ее носят многооскольчатый характер. Вследствие этого, особенно при осколочных ранениях (артснаряды, мины, авиабомбы), раневой канал имеет вид усеченного конуса, вершиной которого является область входного отверстия, а основанием— область выходного отверстия. Следовательно выходное отверстие раны бывает обычно больших размеров, чем входное, и имеет рваные и рвано-ушибленные края. Исключение из этого составляют ранения, причиненные на очень близком расстоянии (вплотную), когда сказывается действие не только снаряда, но и заряда.
Особый вид имеют раны, при которых ранение нанесено взрывными или разрывными пулями, пулями большого калибра с тонкостенными латунными оболочками, обладающими большим количеством оборотов вокруг оси, а также пулями, длина которых непропорциональна их диаметру. В последнем случае пуля во время полета кувыркается и ранение, наносимое ею, надлежит рассматривать, по характеру и объему разрушения, как близкое осколочному. Взрывные и разрывные пули близки по своему действию на ткани. Первые, снабженные ударником и капсулем и начиненные взрывчатым веществом, представляют собой в миниатюре артснаряд, взрывающийся в глубине тканей, после проникания через покровы, пробиваемые так же, как обычной пулей. При малом входном отверстии разрушения тканей такими нулями в глубине бывают ужасны, и, конечно, раны у выходного отверстия обычно очень велики. Разрывные пули („дум-дум"), благодаря насечке на конце их или полой верхушке, деформируются при встрече даже с лишь относительно плотными тканями и действуют затем так же, как осколок снаряда. Пули большого калибра с тонкостенной латунной или мельхиоровой оболочкой, при определенной силе и скорости вращения в полете, обладают такими соотношениями прочности оболочки, что последняя, встречая сопротивление по касательной — будь то кость или хорошо выраженное сухожилие,—не выдерживает и разрывается на мелкие части. При этом нередко свинцовая часть пули продолжает свой полет и рана выходного отверстия имеет сравнительно малые размеры, а куски оболочки остаются в глубине раневого канала, среди сильно поврежденных тканей. В зависимости от того, какую поступательную скорость и, следовательно, какую живую силу сохранила пуля (роль расстояния), какие препятствия со стороны тканей она встретила на своем пути и как относится раневой канал к данной области тела, ранение может быть касательным, сквозным или слепым, проникающим в полость тела или непроникающим. Диагностическая характеристика этих состояний очень важна для показаний к вмешательству: слепые ранения и проникающие, как протекающие наиболее тяжело вследствие инфицирования или возможных разрушений полостных органов, при трудности диагноза (где остановился снаряд и в какие области прошел), требуют особого к себе внимания и, при сортировке, должны быть выделяемы особо. Касательные ранения обычно не относятся к числу тяжелых или сложных, за исключением, однако, касательных ранений черепа, грудной клетки и живота. В этих случаях внимание хирурга должно быть обращено как на общее состояние раненого, так « на состояние органов этих полостей, потому что и при непроникающих ранениях по касательной могут быть и бывают серьез ные повреждения мозга, легких, полых и паренхиматозных органов брюшной полости.
Анатомическое обозначение диагноза ранения должно заканчиваться указанием области тела, в которой, или в которых находятся раны входного и выходного отверстий. Встречаются трудности в указании анатомической области, если имеется несколько ран в различных частях тела. При этом ранения могут быть причинены одновременно или разновременно в нескольких областях многими снарядами (осколки, пули) или один снаряд может причинить повреждения в нескольких областях, пронизав их. В этих случаях указывается наиболее тяжелое ранение, причем помечается, что имеется множественное или комбинированное ранение. Под множественным ранением понимается ранение, причиненное многими снарядами в нескольких областях тела, а под комбинированным (сочетанным) — ранение, причиненное одним снарядом в нескольких областях тела. Значение в классификации повреждений признаков нарушения целости кости и необходимость указаний на наличие или отсутствие повреждения кости очевидно и не нуждается в пояснениях. Ранения холодным оружием в современной войне встречаются редко; они составляют десятую долю процента огнестрельных. Колотые, резаные и рубленые раны могут быть причинены самым разнообразным оружием. Если последнее острое, то раны резаные и рубленые мало отличаются друг от друга: они имеют вид линейных ран той или иной глубины. Если оружие тупое, то рана получает вид ушибленной; края ее могут быть размозжены и разорваны в той или иной степени. В редких случаях тупое оружие может нанести линейную рану с ровными, мало ушибленными на вид краями. Это можно наблюдать при повреждениях покровов черепа и вообще мягких тканей в тех областях, где они располагаются прямо на кости (например передне-внутренняя поверхность и гребешок большой берцовой кости). Колотые раны могут быть весьма сложными в зависимости от того, в какой области и на какую глубину проникло оружие. Вообще говоря, холодное оружие менее травматизирует ткани, чем огнестрельное, а линейные - резаные и рубленые - раны заживают более гладко, чем рваные, рвано-ушибленные и размозженные'. Как теоретические соображения, так и практический опыт первичной обработки и лечения ран показали, что наиболее существенным образом влияет на ход заживления раны состояние раневых краев, т. е. тех участков ткани, откуда идет регенерация. Степень и характер одновременного с нанесением раны повреждения раневых краев обусловливают не только продолжительность заживления и функциональную ценность реставрирующейся ткани, но и предрасположение раны к восприятию инфекции. Чем больше эти повреждения, чем слабее жизнеспособность тканей раны, тем легче возникновение инфекции. Особо неблагоприятные условия создаются при омертвении ткани, так как, при наличии омертвения, необходимо предварительное отторжение омертвевших участков, и лишь затем возможно последующее заживление. Совершенно отдельно приходится трактовать раны, где, наряду с травматическим фактором, воздействовало и какое-либо иное вредное начало, например термическое, электрическое или химическое. Из последних в военное время приобретают значительный интерес и значение раны, отравленные БОВ. Эти ранения нередко получают название смешанных ран (миксты). Наконец к той же группе комбинированного с травмой воздействия иного вредного момента относятся отравленные раны от укуса ядовитых животных и инфицированные раны (о последних см. ниже). Непосредственным следствием ранения, а следовательно и признаками раны, являются: зияние раневых краев, кровотечение, боль. Зияние раны зависит от сокращения входящих в состав ткани элементов, обладающих способностью сокращения, главным образом мышечных и эластических волокон. В некоторых случаях зияние раны может быть увеличено тем дефектом ткани, который образуется при ранении. Зияние раны стоит в зависимости от количества способных к сокращению элементов на месте ранения и от направления раны. Ткани, совершенно лишенные сокращающихся элементов, не зияют вовсе, например кость, хрящ и пр.; раневая щель в них зависит от раздавливания и раздвигания раневых краев орудием ранения. В случае расхождения отломков кости причина лежит в прикрепляющихся к костям мышцах (например расхождение раны раtеllае). Величина зияния в сильной степени зависит от направления сокращающихся волокон в ране: наибольшее зияние получается при 'поперечном разрезе и наименьшее при продольном, параллельном ходу волокон; это явление заметнее всего на мышцах, которые при продольном разрезе вовсе не зияют, а при поперечном расходятся иногда на значительное расстояние. Ход волокон в коже был изучен Langer'ом с точки зрения нанесения хирургических разрезов с учетом зияния операционной раны. Состояние раневых краев также обусловливает собой зияние: так, размозженная мышца даже при поперечном разрезе перестает зиять из-за потери сократительной способности. Кровотечение при ранении зависит от повреждения кровеносных сосудов. Кровотечение может отсутствовать только при небольших ранах на совершенно бессосудистых областях (склера). Степень кровотечения из ран зависит от характера пораненных сосудов, их калибров и количества. Опять-таки резаные и рубленые раны кровоточат наиболее обильно в силу более полного разделения сосуда. В ранах без полости (колотых, узких, огнестрельных) кровотечение легко останавливается от сдавления окружающими тканями. Раны ушибленные и рваные кровоточат меньше вследствие размозжения сосудов, при котором происходит разрыв оболочек сосуда не на одном уровне и заворачивание внутрь intimae; при этих условиях калибр сосуда уменьшается, и тромб легче, образуется на обрывках раздавленной ткани оболочек.
Весь вопрос о кровотечении, о его самопроизвольной и искусственной остановке и о борьбе с кровопотерями представляет собой целый достаточно обособленный отдел и рассматривается отдельно ниже. Боль в ране зависит от степени развития чувствительных нервов в области ранения и от протяженности их повреждения. Естественно, что нанесение раны в области, богатой разветвлением чувствительных нервов, как то: пальцы, лицо, область anus'а и половых органов — весьма болезненно, тогда как области спины и шеи менее болезненны. Наибольшая интенсивность болевых ощущений совпадает с моментом нанесения раны и непосредственно после него; затем боли постепенно успокаиваются и обычно в течение 1—2 суток заменяются болезненностью, т. е. ощущением боли при действии какого-либо дополнительного раздражителя, например при ощупывании, надавливании, резком сокращении близлежащей мускулатуры — кашле, чихании и пр. Хотя чувствительность различных тканей и органов различна и имеется не малое количество участков, вовсе лишенных болевой чувствительности (например желудок, кишки, мозг), однако при ране, в силу поражения покровов, боли наблюдаются всегда и представляют собой результат общего повреждения нервов всех слоев, захваченных повреждением. Лишь в редких случаях, при очень сильных воздействиях, сопровождающихся размозжением и ушибами, наблюдается потеря всякой чувствительности и чувства боли в области раны. Это явление называется местным шоком. Общее сильное возбуждение пострадавшего, его сильный испуг могут иногда в течение некоторого времени настолько затемнять местные ощущения от повреждения, что пострадавший их не замечает и начинает ощущать боль, только убедившись в наличии раны. Постепенное падение чувства боли после ранения является настолько характерным, что если боль сохраняется или с течением времени начинает даже усиливаться, то это служит признаком возникновения какого-либо нового раздражителя, чаще всего инфекции раны.
|
|
|
